胰島素（台灣現有筆針種類）－相關知識整理

台灣目前有三款速效類似物：Humalog（lispro）、NovoRapid（aspart）、Apidra（glulisine）。三者藥效大同小異、臨床可依供貨互換，共同貢獻是把餐前等待從 RI 的 30 分鐘縮短到 0–15 分鐘，並大幅減少下一餐前低血糖。

台灣現有的三款速效類似物，藥效大同小異、臨床可視供貨與筆針偏好互換，差別主要在胺基酸修飾方式與賦形劑。

• 1️⃣ 史上第一款速效胰島素類似物（1996 上市），把 B 鏈第 28、29 位的 Pro 與 Lys 對調（Lys-Pro → lispro），降低自我聚合、加速解離吸收。
• 2️⃣ 奠定「餐前即打、不必等 30 分鐘」的用藥模式，並顯著降低下一餐前的低血糖。

• 1️⃣ B28 的 Pro 以帶負電的 Asp 取代，同性電荷相斥使六聚體易解離。
• 2️⃣ 兒科與胰島素幫浦使用經驗最豐富，是台灣兒童 T1D 餐時胰島素的主力選擇之一。

• 1️⃣ 不含鋅，改以 polysorbate 20 穩定，因此皮下不形成鋅六聚體、解離最快。
• 2️⃣ 吸收受注射部位與皮下脂肪厚度影響較小，對體型較瘦、皮下脂肪薄的孩子吸收較一致。

近年國際上出現超速效（ultra-rapid）胰島素——關鍵不在改胰島素本身，而在加入促進局部吸收的賦形劑，讓「吃完飯才補打」成為可能。台灣目前尚未在醫院品項中查到這兩款筆針，僅供教學參考。

• 🇩🇰 Fiasp（Faster insulin aspart，Novo Nordisk）：在 aspart 加入 niacinamide（維生素 B3）與 L-arginine，起效比傳統 aspart 提早約 5 分鐘；onset 7 試驗已驗證 1–17 歲兒少可用，仿單允許餐後 20 分內補打。（onset 7）
• 🇺🇸 Lyumjev（Insulin lispro-aabc／URLi，Eli Lilly）：在 lispro 加入 treprostinil（局部血管擴張）與 citrate（增加血管通透性），起效比傳統 lispro 提早約 11–13 分鐘；缺點是部分人有注射部位疼痛（citrate 所致）。（PRONTO-Peds）
• 💡 臨床意義：對「不知道會吃多少」的幼兒與挑食兒童，能餐後補打是實質優勢——這也是未來若引進台灣，最值得期待的兒科價值。

兩款皆為結構與人體完全相同的「常規型人體胰島素（Regular Insulin, RI）」，藥效相近、臨床可依供貨互換。它們不是被淘汰，而是角色轉移：門診餐時控糖已由速效類似物取代，但在急診與住院仍是無可取代的主力。

Eli Lilly 於 1982 年推出，是全球第一個以基因重組技術量產的人體胰島素，終結了牛／豬胰島素時代的過敏與抗體問題，開啟合成胰島素紀元。

• 1️⃣ 唯一可靜脈注射（IV）的胰島素：因為是清澈的單純溶液、不含 protamine 或鋅懸浮，所以是 DKA 治療與住院 insulin drip 的標準用藥。
• 2️⃣ 皮下缺點：皮下注射需自我解離六聚體，所以起效慢（½–1 hr）、尾巴長（6–8 hr）——必須餐前 30 分鐘施打，且容易造成下一餐前低血糖，兒童門診已少用。
• 3️⃣ 台灣常見劑型為 1000 U/10 mL vial（如藥品外觀圖所示）。

Novo Nordisk 的常規型人體胰島素，作用特性與 Humulin R 幾乎相同（約 30 分鐘起效），同樣可 IV。兩者在臨床上可視院內供貨互相替代。

NPH（Neutral Protamine Hagedorn）是 1946 年的發明：在胰島素中加入魚精蛋白（protamine）與鋅，形成白濁的結晶懸浮液，靠緩慢溶解來延長作用。它是「基礎胰島素」概念的鼻祖，但也是所有長效類似物想要打敗的對照組。

Eli Lilly 的重組人體中效胰島素，台灣常見 1000 U/10 mL vial。作為基礎胰島素或與 RI 混合使用。

• 1️⃣ 致命傷是「有波峰」：注射後 6–8 小時達高峰——若睡前施打，高峰正好落在半夜 2–3 點，是 NPH 時代夜間低血糖的主因，也是長效類似物問世的最大動力。
• 2️⃣ 第二個致命傷是「要搖勻」：懸浮液靜置會沉澱，若混合不確實，抽到的濃度可能過稀或過濃，造成劑量誤差與日間變異大。
• 3️⃣ 優點：成本最低、可與 RI／速效在同一針筒內自行混合（先抽清的、再抽濁的）。

Novo Nordisk 的 NPH 製劑，作用特性與 Humulin N 相近（約 1.5 小時起效、可維持近一日），臨床可依供貨互換。

目前台灣現存的長效胰島素針劑，從臨床與研發歷史來看，可分成四代：

這一代研發主流在 2000–2015 年，目的是取代更早期、需搖勻且波動巨大的中效 NPH 胰島素，兩者均能達到比 NPH 更長更穩定的效果。

👉 Lantus 蘭德仕（Insulin glargine 100 U/mL）

• 1️⃣ 劃時代的第一款 24 小時長效胰島素，大幅降低夜間低血糖風險。
• 2️⃣ 利用改變胺基酸序列，使胰島素在酸性環境（pH 4）溶解，注射進中性皮下組織後形成微沉澱（micro-precipitate），再緩慢釋放。
• 3️⃣ 缺點：部分患者藥效撐不到 24 小時；且因為是酸性溶液，注射時常有明顯灼熱疼痛感。

👉 Levemir 瑞和密爾（Insulin detemir）

• 1️⃣ Novo Nordisk 為與 Sanofi 的 Lantus 競爭而研發。
• 2️⃣ 比 Lantus 晚約 5 年上市，改善了 Lantus 注射的酸性灼熱感。
• 3️⃣ 缺點：藥效持續約 16–20 小時，常撐不滿一整天，臨床上常需一天兩針，因此早期並未佔到絕對優勢（這也是諾和諾德後來決心研發超長效 Tresiba 的關鍵動力）。

👉 Basaglar 百泌達（Insulin glargine 100 U/mL）

• 1️⃣ Lantus 專利在 2014 年左右陸續到期，Eli Lilly 推出這款「生物相似藥（biosimilar）」，主要優勢是療效與 Lantus 相同，但價格通常更具競爭力。

為解決第一代 glargine 撐不滿 24 小時、以及注射體積過大的問題，Sanofi 推出濃縮改良版。濃度變高後，皮下沉澱物表面積相對變小，使降血糖過程比 Lantus 更平緩、釋放更慢（藥效可達 36 小時）。但本質上仍依賴皮下沉澱釋放，個體間吸收率仍存在一定波動。

⚠️ 注意：同樣是 Insulin glargine，卻有兩種相差三倍濃度的商品。聽老師說曾有天才小孩想自己抽藥，結果不小心打成 三倍劑量，請小心。

作為「超長效（ultra-long acting）」胰島素，加入特別的脂肪酸二酸鏈；注射到皮下時會自動串聯成極穩定的「超長多六聚體鏈」，隨皮下鋅離子慢慢擴散，胰島素單體才像剝洋蔥一樣、極均勻等速地一粒粒解離進入血管。優勢：

• 1️⃣ 無峰值、極度平穩（flat profile）：不依賴酸鹼值沉澱，解離速度極穩，波動率是第一代 Lantus 的四分之一。
• 2️⃣ 半衰期長達 25 小時、藥效超過 42 小時：是目前所有單純長效胰島素中最長者。
• 3️⃣ 革命性的施打時間彈性：允許「每日 1 次、任何時間施打」，只要兩劑間隔 8 小時以上，早上打、明天晚上打，體內濃度依然穩如泰山，對作息不固定、輪班者是一大福音。
• 4️⃣ 最低夜間低血糖率：經典 DEVOTE 試驗證實，相較 Lantus，Tresiba 能大幅降低顯著夜間低血糖與嚴重低血糖風險。

複方胰島素的核心賣點只有一個：用更少的針數，同時蓋住空腹與餐後血糖。代價則是失去個別調整的自由——你不能只加速效、不加基礎。因此它不適合三餐不固定、或想要積極精準控糖的病人（尤其是 T1D 的孩子）。

👉 Humulin 70/30 優泌林－混合型（RI 30％ ＋ NPH 70％）

• 1️⃣ 把短效 RI 與中效 NPH 以固定比例預先混好，設計初衷是省去病人自行抽兩支藥、還可能抽錯的風險。
• 2️⃣ 缺點全繼承：RI 要餐前 30–45 分鐘打、NPH 有半夜波峰，兩個缺點疊加；而且白濁需搖勻，混合不確實就劑量不準。
• 3️⃣ 目前臨床角色已大幅萎縮，多被第二代預混類似物取代。
• 📜 歷史註記：Novo Nordisk 的對應品項是 Mixtard 30 密斯它 30（成分與 Humulin 70/30 相同，在部分國家名為 Actraphane 30/70）。該藥已陸續退出多國市場（英國於 2010 年停產），台灣院內品項亦已查無，故本表未列入。

把預混的「速效端」換成類似物，解決「餐前要等 30 分鐘」的問題——可以餐前即打。但「中效端」仍是 protamine 懸浮液，所以依然白濁、依然要搖勻、依然有波峰。

👉 NovoMix 30 諾和密斯 30（Aspart 30％ ＋ Aspart protamine 70％）

• 1️⃣ 經典的 1-2-3 Study 展示了實用的階梯策略：從每日 1 針起始，未達標就加到 2 針、再不行加到 3 針，讓 T2D 病人循序漸進強化治療。
• 2️⃣ 兒科年齡（仿單）：10 歲以上可使用；6–9 歲臨床經驗有限；6 歲以下無資料。（註：同系列的 NovoMix 50／70 僅限 18 歲以上。）

👉 Humalog Mix 25 ／ Mix 50 優泌樂混合型（Lispro ＋ Lispro protamine）

• 1️⃣ Mix 25（速效 25％）偏重空腹血糖；Mix 50（速效 50％）速效比例高，降餐後血糖更強、但降空腹較弱——適合醣類攝取量大（如以米飯為主食）的病人。
• 2️⃣ DURABLE 試驗比較「每日 2 針 Mix 75/25」與「每日 1 針 glargine」作為起始胰島素的耐久性。

因為 degludec 超長效、不依賴沉澱、在中性溶液中極度穩定的物理特性，成為研發「雙成分胰島素」的最佳基底——兩種藥裝在同一支筆裡，卻各自獨立遵循自己的藥動學，所以清澈、不用搖勻。

👉 Ryzodeg 諾胰得（Degludec 70％ ＋ Aspart 30％）

• 1️⃣ 既維持基礎血糖（degludec），又管好隨餐血糖（aspart），控糖效果 up up。
• 2️⃣ 與預混型的關鍵差異：不是 protamine 懸浮，而是雙成分共存 → 清澈、免搖勻、無搖勻誤差。
• 3️⃣ 兒科實務價值：1 歲以上即可使用——是複方中唯一能用於幼兒者（NovoMix 30 需 10 歲以上）。對於「調皮、不肯乖乖打四針、血糖又控制不好」的孩子，一天 1–2 針隨主餐施打，是實質可行的折衷方案。
• 4️⃣ 健保：已納入給付，給付規範同一般胰島素注射，無特別限制。

👉 Xultophy 諾胰福（Degludec ＋ Liraglutide）

• 1️⃣ 基礎胰島素 ＋ 腸泌素（GLP-1 RA）：控糖、減重、保護心血管，三個願望一次滿足。
• 2️⃣ 限 18 歲以上；適合想順便減重與心血管保護的青少年後期／成人 T2D。

👉 Soliqua 爽胰達（Glargine ＋ Lixisenatide）

• 1️⃣ 另一款「基礎胰島素 ＋ 腸泌素」複方，主攻控糖並抵銷單用基礎胰島素造成的體重增加。
• 2️⃣ 限 18 歲以上，須主餐前施打（lixisenatide 為短效 GLP-1 RA，主要降餐後血糖）。

查 off-label 前必須先問「依哪一版仿單」。台灣的中文仿單多沿用原廠歐盟（EU）版，而網路上最容易查到的卻是 FDA 版——兩者對兒科年齡的認定系統性地不一樣：

• 👉 Levemir：EU／台灣 1 歲以上　vs　FDA 2 歲以上。
• 👉 Lantus：EU／台灣 2 歲以上　vs　FDA 兒科實證族群為 6 歲以上。
• 👉 Basaglar：EU／台灣 2 歲以上　vs　FDA T1DM 6 歲、T2DM 僅成人。
• ⚠️ NovoMix 30：EU 10 歲以上　vs　FDA 完全未建立、適應症限成人——這是差距最大的一個。
• 💡 實務原則：在台灣開藥，以台灣中文仿單為準；本表的 FDA 欄僅供對照與教學，讀國外文獻時才不會誤判。

這是本表最重要的發現。Humalog Mix 25／Mix 50、Humulin 70/30、Xultophy、Soliqua 的仿單都沒有兒科適應症——Humalog Mix 系列明載「兒科安全性與有效性未建立」，Humulin 70/30 的適應症句更是直接寫「in adults」。

• 💡 臨床意涵：當你想用複方減少針數來解決遵從性問題時，在兒科能站得住腳的只有 Ryzodeg（1 歲以上）；若是 10 歲以上，NovoMix 30 在歐盟仿單下亦可（見下）。

• 🇺🇸 FDA：適應症限「adult patients」，並明載兒科安全性與有效性未建立。
• 🇪🇺 EU／EMA：10 歲以上可使用；6–9 歲臨床經驗有限；6 歲以下無資料。
• ⚠️ 怎麼辦：台灣仿單多沿用原廠 EU 版，但本表不能替代查證——處方前請實際調閱台灣中文仿單。這也是全表唯一需要逐案確認的品項。

大家都知道速效類似物可以用在小孩，但仿單的兒科適應症幾乎都只寫 T1DM：

• 👉 Humalog 與 NovoRapid 的仿單都明載「未在兒童 T2DM 病人研究過」。
• 👉 Basaglar 更明確：T1DM 核可到 6 歲以上，但 T2DM 適應症僅限成人。
• ⚠️ 換句話說，替一個 12 歲的 T2DM 孩子開餐時胰島素，嚴格說是 off-label。在青少年 T2DM 逐年增加的今天，這條線其實天天在踩。

同樣是「基礎胰島素」，可用的最小年齡卻從 1 歲到 6 歲不等——幼兒（< 2 歲）新診斷 T1DM 時，選擇其實很窄：

• 🥇 Tresiba（degludec）：1 歲以上——長效中唯一能用於 1–2 歲幼兒者。
• 🥈 Levemir（detemir）：2 歲以上。
• 🥉 Toujeo（Gla-300）／Basaglar：6 歲以上。
• 👉 Humulin N／Insulatard（NPH）：仿單未設年齡下限，是幼兒的傳統退路——這也是 NPH 至今沒有完全退場的原因之一。